Consenso Informato per Intervento chirurgico

Consenso Informato per Intervento chirurgico

La cura dell’endometriosi ha come scopo o finalità:

1) Terapia del dolore
2) Terapia della sterilità
3) Esame istologico dei noduli e delle cisti ovariche

A - Terapia medica: analoghi (menopausa) – pillola estroprogestinica o progesterone in continuo.

  • Cura il sintomo dolore nel 60-70% dei casi.
  • Non cura la malattia: alla sospensione della terapia può ricomparire il sintomo dolore.
  • Complicanze rare come da uso di pillola contraccettiva e osteoporosi con analoghi dopo 6/12 mesi.
  • Vantaggi: evita i rischi della chirurgia.Chirurgia che puo’ essere sempre utilizzata in caso di fallimento o complicanze della terapia medica.
  • Svantaggi: è necessario utilizzare la terapia medica per anni. Non può essere utilizzata quando si desidera una gravidanza.

B - Terapia chirurgica:

1 - Asportazione completa dell’endometriosi (chirurgia radicale – eradicazione endometriosi)
Successo sui sintomi 80%. Successo sulla sterilità 55%

- Indispensabile (no terapia medica) se:
  1. Stenosi (restringimento) degli ureteri con eventuale sofferenza renale e rischio di perdita della funzionalità renale.
  2. Stenosi ( restringimento) intesinale a livello del retto-sigma: quando il restringimento supera il 60 % il rischio di occlusione è alto; quando supera l’80-90 % il rischio di occlusione è altissimo.
  3. Endometriosi a livello ileo-colico ( fra il piccolo e il grande intestino, vicino all’appendice ). In questo caso i sintomi sono assenti e l’occlusione intestinale può essere improvvisa.

- Vantaggiosa ma non indispensabile (richiesta dalla paziente o consigliabile) in caso di:
  1. Fallimento della terapia medica perchè non funziona o perchè si associa ad eccessivi effetti collaterali.
  2. Sterilità: da una percentuale di gravidanza attorno al 55 %.
  3. Intervento a basso rischio ( quando non è necessaria una resezione intestinale ) è vantaggiosa rispetto alla terapia medica perchè si confrontano due o tre ore di intervento rispetto a anni di terapia medica.
  4. Minor rischio di recidive .L’asportazione della sola cisti ovarica non cura il dolore ed espone al rischio di recidiva della cisti con conseguente possibile necessità di un secondo atto chirurgico con impoverimento del patrimonio follicolare delle ovaie (rischio di menopausa o scarsa possibilità di avere figli dopo multiple chirurgie).

- Controindicata
  1. Cura della sterilità con fecondazione assistita (FIVET o ICSI) in paziente con assenza o pochi dolori: la chirurgia non da vantaggi per quanto riguarda i risultati della fecondazione assistita
  2. Dolore ben sopportabile ed intervento non indispensabile


2 - Asportazione incompleta dell’endometriosi (chirurgia non radicale)
Successo sui sintomi 50%. Successo sulla sterilità 45%
Consiste nella:
  1. Asportazione di tutta l’endometriosi lasciando l’endometriosi intestinale quando la paziente rifiuta il rischio della resezione intestinale.
  2. Enucleazione cisti ovarica per esame istologico e biopsie quando la paziente rifiuta il rischio intestinale e il chirurgo valuta durante l’intervento che non abbia senso asportare il resto dell’endometriosi perchè i rischi sono alti (difficile lisi di aderenze ecc.).


3 - Nessun intervento chirurgico
  1. Endometriosi in paziente asintomatica o poco sintomatica che non necessita di esame istologico (recente chirurgia).
  2. Sterilità con tube chiuse o grave alterazione dell’esame seminale che necessita di FIVET o ICSI.
  3. La paziente preferisce la terapia medica e non vi sono le condizioni di indispensabilità – obbligatorietà all’intervento chirurgico sopra riportate.


Note informative riguardanti l'intervento di asportazione radicale di endometriosi con resezione intestinale.

Se gli accertamenti eseguiti hanno evidenziato la presenza di una lesione endometriosica a carico oltre che dell'apparato uro-genitale, anche di un tratto dell'intestino l'intervento può richiedere l'asportazione della parte dell'intestino interessato dall'endometriosi con successiva anastomosi (meccanica o manuale) tra i due monconi a monte e a valle della lesione. Questa sutura, in rari casi ed in rapporto alla sede della lesione, potrebbe andare "protetta" per qualche tempo (settimane/mesi) con un ano artificiale.

L'intervento potrà essere praticato con la metodica mini-invasiva (video-laparoscopia) in associazione a piccola minilaparotomia "di servizio" sovrapubica. Ci sarà la necessità di applicare una sonda per infusioni venose,con accesso periferico o centrale.A volte puo’ essere necessario il catetere vescicale (per alcuni giorni o settimane) e/o un sondino naso-gastrico.

Al termine dell'intervento verrà posizionato un tubo di drenaggio addominale che verrà rimosso dopo pochi giorni. Può rendersi necessario nel post-operatorio un periodo variabile (solitamente la notte successiva all'intervento) di ricovero nell'Unità di Terapia intensiva. Potrebbero essere necessarie trasfusioni di sangue.

La nutrizione post-operatoria viene effettuata con delle fleboclisi a contenuto calorico. L'alimentazione per bocca verrà ripresa il prima possibile (terza/quarta giornata), ma gradualmente.

Le procedure chirurgiche a carico del colon-retto, pur eseguite scrupolosamente, sono gravate da un certo numero di complicanze: oltre a quelle generiche proprie di tutti gli interventi addominali (emorragie intra o post-operatorie, infezione della ferita chirurgica, versamento pleurico, broncopolmonite, flebiti, etc.) ed a quelle relative all'anestesia, si segnalano anche delle complicanze specifiche per questo tipo di interventi:

- Fistole dell'anastomosi (con emissione esterna di materiale intestinale) nel 3-10% dei casi.
- Ematomi o raccolte saccate.
- Stenosi (restringimento) della anastomosi.
- Lesioni a carico di ureteri o vescica urinaria.
- Disturbi a carico dei nervi che controllano le funzioni urinarie: disturbi di sensibilità nella percezione dello stimolo minzionale e/o difficoltà o impossibilità minzionale (svuotamento vescicale) con eventuale auto cateterismo o ginnastica vescicale.

Queste complicanze sono suscettibili di correzione o miglioramento con delle terapie mediche, ma talvolta possono richiedere una nuova procedura chirugica (laparoscopica o laparotomica) che nel caso di fistole dell'anastomosi consiste nel confezionamento di un ano artificiale (ileostomia o colostomia).

Raramente derivano degli esiti permanenti a carattere invalidante.
Solo per gli interventi più impegnativi il rischio di morte intra-operatoria arriva allo 0,05 % e la causa principale è l'embolia polmonare.


Tipologia e tasso di complicanze chirurgiche legate alla chirurgia per endometriosi

Introduzione degli strumenti laparoscopici

Lesione di un grosso vaso arterioso o venoso. Rarissimo <1‰
Lesione intestinale e conseguente peritonite. Rarissimo <1‰
Embolia gassosa. Rarissimo <1‰
Rischio anestesiologico. Rarissimo <1‰
Lisi di aderenze
Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione. Molto basso < 1%
Lesione intestinale con peritonite. Molto basso < 1%
Lesione ureterale. Molto basso < 1%
Lesione vescicale. Basso 1%
Enucleazione Cisti Ovarica
Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione. Molto basso < 1%
Rischio di rottura della cisti in carcinoma misconosciuto simile alla via laparotomica e poco importante per la prognosi. Basso 1%
Resezione intestinale
Deiscenza dell’anastomosi intestinale (peritonite – ano artificiale temporaneo – reintervento laparotomico). Alto 4-6% se resezione rettale bassa o ultrabassa. Molto alta > 6%
Pelviperitonite. Medio 1-3%
Stenosi (restringimento dell’intestino) intestinale. Medio 1-3%
Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione. Alto 4-6%
Chirurgia radicale dell’endometriosi
Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione. Medio 1-3%
Rischio di sterilità o infertilità. Molto basso < 1%
Lesione ureterale. Medio 1-3%
Rischio di lesione intestinale con pelviperitonite e re intervento. Basso 1%
Rischio di denervazione vescicale (incapacità a svuotare la vescica ). Molto basso < 1
Chirurgia non radicale dell’endometriosi (i rischi dipendono anche dalla gravità dell’endometriosi)

La chirurgia non radicale intesa come asportazione radicale dell’endometriosi pelvica con malattia residua sull’intestino presenta la stessa tipologia e tasso di complicanze dell’asportazione radicale senza resezione intestinale.

La chirurgia non radicale intesa come introduzione strumenti, enucleazione cisti, lisi parziale di aderenze o biopsie ha i rischi relativi alle voci sopra riportate.